Malignt melanom

Ett födelsemärke (nevus) som ändrar form, färg, växer och börjar klia kan vara symptom på hudcancer.

Vad är malignt melanom?

Malignt melanom är en vanlig form av hudcancer som uppstår i de melaninproducerande cellerna, melanocyter. Den kan sprida sig till andra delar av kroppen och bilda metastaser. Tumörer kan utvecklas överallt på kroppen. Risken är störst på områden som exponeras  för solens ultravioletta strålning, UV-strålning. Det är viktigt att uppmärksamma hudförändringar, annars finns risk att cancern sprider sig om man låter en tumör gå obehandlad.

Malignt melanom är en av de vanligaste cancerformerna i Sverige och den mest allvarliga formen av hudcancer. Varje år får 4000 personer diagnosen och medelåldern för när diagnosen ställs är 60 till 70 år. Barn drabbas sällan av malignt melanom. Men ett barn som är ute mycket i solen och bränner sig löper större risk att utveckla hudcancer när de blir äldre. En ovanlig variant är ögonmelanom. Endast 80 personer får diagnosen varje år. 

Prognosen för malignt melanom är generellt god, 80 till 85 procent botas. Den höga siffror beror på att den upptäcks i ett tidigt skede. 

Symptom

Melanom kan uppstå överallt på kroppen. Även områden som inte exponeras för solen. Men tumör uppstår främst på benen, armar, ansikte och ryggen. Symtomen kan till exempel vara en röd fläck på huden eller nyanser av annan färg. Vanliga symtom:

• Existerande födelsemärke (nevus), leverfläck eller bruna fläckar på huden börjar växa, klia eller ändra färg. 
• Nytt födelsemärke eller fläck med oregelbunden form och ojämn färg. Fläcken kan ha nyanser av blått, vit, rött, rosa, svart eller brunt.
• Tecken på att du har drabbats av malignt melanom är oregelbunden form och ojämn kant, ojämn färg, blödning och större storlek (>5 millimeter) på hudförändringen. 

Normala födelsemärken har ofta jämn färg och avgränsas tydligt till huden. Om det växer hår på märket eller om det ser ut som en vårta så är det troligtvis inte cancer. 

Ögonmelanom

Patienter med ögonmelanom ser ljusblixtar i periferin, upplever att de har smalare synfält och har sämre synskärpa.

Olika former 

Malignt melanom kan delas in i olika former:

• Ytligt växande melanom 
• Lentigo maligna melanom 
• Nodulärt melanom 
• Akralt lentiginöst melanom

Ytligt maligna melanom

Ytligt växande melanom växer relativt långsamt ner i huden. Det kan ta månader till år. Till en början växer den enbart på ytan innan den börjar växa ner i huden och sprider sig till andra delar av kroppen. Vanligast för patienter under 50 år och den här formen ökar mest i Sverige. Personer med ljus hy löper större risk att utveckla denna form.  

Lentigo maligna melanom

Lentigo maligna melanom drabbar främst personer över 50 år som spenderar mycket tid ute i solen. Uppstår oftast på solskadade områden i ansiktet och växer ner i huden. Ser ut som stora fräknar men mörkare och är mer framträdande. Påminner om solfläckar, lentigo solaris. Det kan ta flera åt att utveckla lentigo maligna melanom. Förstadiet för denna typ av malign melanom kallas för lentigo maligna. Då sprider sig ofta förändringen och kan bli flera centimeter stor.

Nodulärt melanom

Nodulärt melanom är den mest aggressiva formen av melanom. Växer snabbt ner i huden och sitter ofta på huvudet eller halsen. Ser ut som en knutformad utväxt som är röd eller svart. Personer över 50 år insjuknar oftare i den här typen av melanom. 

Akralt lentiginöst melanom

Akralt lentiginöst melanom är en sällsynt form som är oberoende av solexponering. Sitter ofta vid handflatan, foten, fotsulan eller under nageln. Malignt melanom under huden orsakar blåa, gråa eller bruna naglar. Denna form kan misstas för fotsvamp, nagelsvamp eller långvariga sår.

Ärftlig malignt melanom

Mellan fem till tio procent av alla fall är ärftligt betingade. Det innebär att man har ärvt en eller flera mutationer (genförändringar) från ena eller båda föräldrarna. Individer i en familj med flera fall av malignt melanom har större antal nevus på huden. 

I dagsläget har man hittat en koppling mellan ärftlig malignt melanom och mutationer i generna CDKNA2 och CDKNA4. Mutation i CDKNA2 eller CDKNA4 förhöjer risken för cancer avsevärt. Dock utgör mutationer i dessa gener endast en liten del av alla fall. Andra gener ligger bakom majoriteten av fallen. 

Vid misstanke av ärftlig malignt melanom får du en remiss för vidare utredning vid en onkogenetisk mottagning.

Utredningar

När du besöker vården undersöker läkaren din hud, ibland via ett hudmikroskop kallat dermatoskop. Vid misstanke om malignt melanom erbjuds du ett standardiserat vårdförlopp, där utredningen är organiserad och undersökningstider redan är inbokade. Det är viktigt att då vara tillgänglig för att inte missa tiderna. 

Hudförändringen opereras bort direkt och analyseras via mikroskopi. Om det visar sig att du drabbats av malignt melanom så måste en hudläkare undersöka dina lymfkörtlar på halsen, armhålorna och ljumskarna. En svullen lymfkörtel kan undersökas via ett vävnadsprov för att analysera huruvida cancerceller har spridit sig dit. Portvaktskörteln är den första lymfkörteln som cancercellerna sprider sig till och därför tas även den bort i samband med operation.

Ibland krävs en datortomografi och en PET-kameraundersökning för att observera om det maligna melanomet har metastaserat. 

Behandling

Operation är den huvudsakliga behandlingen för att minimera risken för spridning. Ytterligare behandling krävs vid malignt melanom med metastaser.

• Operation
• Immunterapi
• Målinriktad terapi
• Cytostatika
• Palliativ vård

Operation

Om cancern inte är långt framskriden räcker det att kirurgen tar bort melanomet och lite av den friska vävnaden runtomkring, kallad utvidgad excision. Att man tar en bit av den friska vävnaden beror på att man vill vara säker på att man får bort alla tumörceller. Annars finns risk att cancern sprider sig. Ingreppet sker med lokalbedövning och operationssåret läker efter cirka två veckor. Vid större ingrepp kan en hudtransplantation behövas. Det görs under lokalbedövning eller narkos. Då tar det ytterligare en till två veckor för såret att läka, jämfört med den mindre operationen. Somliga patienter får nedsatt eller känselbortfall i huden, men det går ofta över.

Vid spridd malignt melanom gör man ytterligare operationer. Då tar man bort närliggande lymfkörtlar, portvaktskörteln.  

Det är viktigt att sluta röka inför en operation. Sårläkningen blir bättre samtidigt som blodcirkulationen och konditionen återhämtar sig snabbare. Sluta röka före operationen och veckorna efter.

Vid återfall krävs ytterligare kirurgi samt behandling. Särskilt om det bildats hudmetastaser. Om portvaktskörteln innehåller cancerceller måste ibland alla lymfkörtlar i halsen, armhålan eller ljumsken avlägsnas. Du kan då drabbas av lymfödem när en arm eller ett ben svullnar upp. Det finns behandling för att motverka denna bieffekt. 

Immunterapi

Ibland krävs immunterapi eller målinriktad behandling om cancern har spridit sig.

Immunterapi för malignt melanom består ofta av antikroppar som stödjer det egna immunförsvaret. CTLA-4-hämmare och PD1-hämmare är två typer av antikroppar. CTLA-4 är ett protein som dämpar immunförsvaret. Med hjälp av antikroppar mot CTLA-4 så blockar man CTLA-4, vilket leder till att proteinet inte kan dämpa immunförsvaret. Immunförsvaret fortsätter att vara aktivt och kan då börja angripa cancercellerna.

PD1 är ett protein som sitter på cellens yta och fungerar på liknande sätt som CTLA-4. Den dämpar immunförsvaret. Detta kan man förhindra med PD1-hämmare. Immunförsvaret fortsätter att vara aktivt och angriper cancercellerna. 

Vid immunterapi kan immunförsvaret bli överstimulerat och börja angripa friska celler. Detta leder ofta till influensaliknande symptom samt hudutslag, inflammationer, känslighet för solljus, trötthet eller nedstämdhet.     

Målinriktad terapi

Målsökande behandling utgörs av läkemedel som stoppar tillväxten av cancerceller. Antingen används BRAF-hämmare eller MEK-hämmare. BRAF är ett protein som stimulerar celldelning. BRAF är ofta muterad vid malignt melanom och driver då på tillväxten av cancerceller. Detta stoppas med hjälp av läkemedel som angriper BRAF. 

Även MEK är ett protein som leder till att cellerna delar på sig. Vid melanom är proteinet ofta överaktiv. MEK-hämmare hindrar därför tillväxten av cancerceller. Vanliga biverkningar vid målsökande terapi är hudutslag, håravfall, muskelvärk, feber och känslighet mot solljus.

Cytostatika

Cytostatika, kallad cellgifter, används om cancern har spridit sig i kroppen och bildat metastaser. Cytostatika dödar cancerceller och minskar tumörstorleken. Behandlingen kan kombineras med immunterapi och kirurgi. Biverkningarna efter cellgifter inkluderar illamående, kräkningar, infektionskänslighet eller blodbrist.

Palliativ vård

Om cancern inte kan botas sätter man in palliativ vård för att bromsa sjukdomens utveckling och underlätta symptom. Många kan då leva med sjukdomen under en lång tid.

Indelning

Läkare delar in sjukdomen i olika stadier för att beskriva hur framskriden cancern är. Det finns fem stadier, ett förstadium till malignt melanom och fyra stadier av utvecklad cancer.

Stadium 0: Tumören växer endast ytligt på huden. Kallas för melanom in situ och är ett förstadium till malignt melanom. Inga metastaser har påvisats.

Stadium I: Tumören är minde än 1 mm tjock och det finns inga metastaser.

Stadium II: Melanom som är tjockare än 1 mm och har inte spridit sig.

Stadium III: Malignt melanom med spridning till minst en lymfkörtel.

Stadium IV: Cancer har spridit sig och bildat metastaser.  

Orsaker

Malignt melanom drabbar hudceller som producerar pigmentet melanin, så kallade melanocyter. Melanin skyddar oss från solens UV-strålning. Malignt melanom uppstår ofta efter att dina pigmentceller blivit skadade av solljus. Cellerna börjar dela på sig okontrollerat och bildar en tumör. Därför är det viktigt att skydda sig från UV-ljus. Somliga patienter drabbas av ögonmelanom, vilket är en sällsynt sjukdom och orsaken är okänd. 

Förebygg hudcancer

Skydda dig mot solens strålar med en parasoll när du är på stranden.

Solens UV-strålar är en stark bidragande faktor till malignt melanom och hudcancer. Solstrålarna skadar DNA:t i cellerna och kan omvandla friska hudceller till cancerceller. Var därför försiktig när du vistas ute i solen och var uppmärksam på hudförändringar.

Att helt utesluta vara i solen är orealistiskt men det finns saker du kan göra för att skydda din hud från solen strålar och därmed risken för att få malignt melanom eller annan typ av hudcancer.

• Håll dig i skuggan så mycket som möjligt.
• Undvik att vara ute mellan klockan 11-15, det är då solen lyser som starkast.
• Ska du vara ute bör du bära kläder som täcker armar och ben. Ha på dig en keps eller solhatt. Skydda ögonen med solglasögon.
• Ta alltid på dig solskyddsmedel, även när det är molnigt. Applicera solskyddsmedel flera gånger under dagen om du är ute länge.
• Sola inte solarium.
• Är du ute på stranden är det bra att ha en parasoll eller tält.
• Barns hud är mycket känslig och risken att bränna sig är betydligt högre. Se till att ditt barn får tillräckligt med skydd.

Granska din hud

Det är viktigt att vara vaksam på hudförändringar som kan vara förstadium till malignt melanom. Undersök din hud ibland. Det finns två riktlinjer som kan följas då du letar efter hudförändringar – den fula ankungen eller ABCDE-regeln. H.C. Andersens bok ”Den fula ankungen” har givit namnet till denna typ av riktlinje  som beskriver en fläck som ser annorlunda ut jämfört med dina andra födelsemärken. Det kan även vara en ny snabbväxande förändring som kommer efter du fyllt 40 år. Om du identifierar en sådan bör du söka vård. Vid ABCDE-regeln så är varje bokstav en förkortning av olika symptom på malignt melanom. 

Asymmetri – oregelbunden form

Border – otydlig gräns

Color – blandade färger, som brun, svart, blå, röd, rosa och vit

Diameter – över fem millimeter i bredd

Evolution – förändring av födelsemärken eller leverfläckar 

Undersök alltid hela din kropp. Ansiktet, öronen, huvudet med hjälp av en hårtork, halsen, bröstet, under brösten, armar, armhålor, armbågar, händer, naglar, benen, fötterna, under fötterna samt underlivet. Nacken, ryggen och skinkorna kan du undersöka med en spegel eller be om hjälp.

Var särskilt försiktig med solen om du har ljus hy, rött/blont hår, många och stora födelsemärken, ärftlighet, tar immunhämmande läkemedel och om du tidigare insjuknat i malignt melanom. Generellt sett så är en tidig upptäckt och behandling kopplat till ökat tillfrisknande. 

Vid graviditet

Pigmentering är vanligt vid graviditet. På ansiktet, en mörk rand från naveln och ned samt mörka bröstvårtor. De här förändringarna är ofarliga. Om du upptäcker födelsemärken som växer eller har förändrats är det viktigt att söka vård.

Om diagnosen malignt melanom ställs när du är gravid kan behandlingen startas ändå, men ibland blir det en anpassad form av vård. Ultraljud kan användas istället för undersökningar med PET-kamera och datortomografi. Fostret kan även skyddas från strålningen. Som gravid kan du både opereras och få cytostatikabehandling. Cellgifterna ges först efter graviditetsvecka 14. Graviditeten påverkar inte sjukdomens utveckling och överförs inte till ditt barn. Om cancern är snabbväxande eller om graviditeten inte är långt gången så kan läkaren rekommendera att du gör en abort. Om du insjuknar i malignt melanom när du är gravid får du hjälp av specialistmödravården.

Malignt melanom prognos

Prognosen blir bättre hela tiden. Till stor del beror det på att fler fall upptäcks tidigt innan cancern vuxit ner djupt i huden och spridit sig. Den relativa 5-årsöverlevnaden är 95 procent för kvinnor och 90,5 procent för män. Siffrorna för den relativa 10-årsöverlevnaden är 86 respektive 92,6 procent.