Livmoderhalscancer

Bakgrund

Livmoderhalscancer är en elakartad tumör som utgår från livmoderhalsen. Den drabbar den nedre delen av livmodern som går ner i slidan som har livmodertappen längst ut. Vid en graviditet så skyddar livmoderhalsen mot trycket som uppstår när fostret växer. Vid förlossningen öppnas livmoderhalsen upp för att barnet ska kunna födas.

Livsmoderhals

Livmoderhalsen och livmodertappen består av två olika celltyper, körtelceller och skivepitelceller. Livmoderhalscancer uppstår oftast i skivepitelcellerna på tappen. Kvinnor mellan 23 och 64 år erbjuds att gå på gynekologisk screening regelbundet för att upptäcka cellförändringar i skivepitelcellerna i ett tidigt skede.      

Ålder på kvinnors som insjuknar i livmoderhalscancer från Socialstyrelsen och Cancerfondens rapport ”Cancer i siffror 2018”

Cellförändringar delas in i lätta, måttliga och svåra. De lätta cellförändringarna läker självmant mer ofta än de måttliga eller svåra förändringarna. När cellförändringarna växer utvecklas cancer, men processen från lätta cellförändringar till cancer kan ta ungefär 15 år. Kvinnor mellan 30 och 40 år är den största riskgruppen.   

Livmoderhalscancer orsakas nästan alltid av infektion med humant papillomvirus (HPV), som smittar via sex. Sedan 2013 erbjuds alla flickor i årskurs fem eller sex vaccination mot HPV 6, 11, 16 och 18, som ligger bakom cirka 70 procent av all livmoderhalscancer i Sverige. Pojkar kommer förmodligen att börja vaccineras hösten 2020. Ungefär 300 män får HPV-driven cancer varje år i Sverige, men drabbar då svalg, penis och ändtarmsöppningen.

Det finns många olika typer av HPV, där somliga ger vårtor på huden och andra i underlivet (kondylom). Dessa HPV-drivna sjukdomar är inte kopplade till cancer. Om du blivit vaccinerad mot HPV, så ska du ändå gå på cellprovskontroller, eftersom andra HPV-infektioner också kan leda till cancer i livmoderhalsen. Kondom kan i viss mån skydda från HPV. 

Utöver HPV-infektionen som driver cancerprocessen, så kan nedsatt immunförsvar, infektioner i slidan eller rökning öka risken för att insjukna. 

Symptom på livmoderhalscancer

Vid förstadier till livmoderhalscancer finns inga kännbara symptom. Din gynekolog kan dock upptäcka tecken på livmoderhalscancer vid en cellprovtagning. Om ditt förstadium har utvecklats till en tidig cancer så uppstår inte heller några direkta symptom. I övrigt så ger sjukdomen ofta blödning från underlivet, exempelvis efter sex. Med tiden kan blödningarna komma varje dag, benen kan svullna upp och smärtor kan uppstå om cancern har spridit sig. Kontakta vården om du märker av tecken på livmoderhalscancer. 

Utredning

Vid symptom eller cellförändringar i livmodern ska en gynekologisk undersökning göras. Gynekologen använder ett mikroskop kallat kolposkop, som undersöker livmodertappen för att få mer information om de möjligt avvikande cellerna. Läkaren tar även ett vävnadsprov från livmodertappen. 

Utredningen av potentiell cancer görs via ett standardiserat vårdförlopp, där du får många kallelser på kort tid. Det är då viktigt att vara tillgänglig för att inte missa någon tid.   

Behandling av livmoderhalscancer

Om du har insjuknat görs en ny gynekologisk undersökning, där du antingen är sövd eller har fått ryggbedövning. Det är ofta flera experter i rummet för att göra en bedömning. För att ta reda på eventuell spridning blir du undersökt med datortomografi eller magnetkamera. 

Om tumören bara växer i livmoderhalsen kan en operation eller strålbehandling tillsammans med cytostatika ges för att bota cancern. Fall där cancern har vuxit utanför livmodern så kan inte en operation genomföras, utan strålbehandling krävs för att kunna bli frisk. 

Operation

Vid operation måste ofta hela livmodern avlägsnas tillsammans med den övre delen av slidan och lymfkörtlarna runt livmodern. Äggstockarna kan ofta bevaras för att undvika klimakteriet vid låg ålder. När livmodern är borttagen så kan du inte längre få barn, vilket kan vara otroligt svårt att hantera. Det är då viktigt att söka psykologiskt stöd via vården. 

Om cancern istället upptäcks tidigt, så kan en mindre operation utföras för att bevara din fertilitet. Vid denna typ av operation så används titthålskirurgi där lymfkörtlarna undersöks medan operationen pågår. Om inga cancerceller spridit sig till lymfkörtlarna, så görs operationen från slidan istället. Då tas i princip hela livmoderhalsen bort, medan livmodern sitter kvar. En typ av tråd sätts istället in för att hålla ihop livmoderhalsen vid graviditet, men det ökar risken för ett sent missfall eller en tidig förlossning. Det är då viktigt att informera din barnmorskemottagning om detta för ytterligare kontroller.     

Idag utförs operationen ofta via titthålskirurgi, även kallad laparoskopi. Små hål i bukväggen används för att föra in en kamera samt kirurgiska instrument. Kameran är kopplad till en bildskärm som används för att övervaka operationen. Efter operationen skickas vävnaderna på analys. Patienten måste ofta stanna på sjukhuset i några dagar efter några dagar. Om operationen sker genom ett snitt, så tar operationen mellan två till fyra timmar och patienten får stanna för eftervård i ungefär en vecka.  

Efter operationen brukar blödningar från underlivet vara i två till tre veckor. Det är då viktigt att bara duscha istället för att bada och inte använda tampong. Du ska inte ha sex på fyra till sex veckor efter operationen. Då du lämnar sjukhuset ska du ha fått en tid för kontroll samt för att få svar på vävnadsanalysen.  

Strålning

Om cancern är spridd till lymfkörtlar eller växer på djupet i livmoderhalsen så ges strålning efter operationen. Ibland kombineras det med cytostatika för att öka chansen att bli frisk. Ifall cancern har spridit sig ytterligare kan inte en operation utföras, då ges istället enbart strålning med cytostatika. Denna typ av behandling kan också bota livmoderhalscancern.   

Strålningen ges i två former, inre eller yttre strålbehandling. Den inre strålningen ges via brakybehandling, där ett radioaktivt medel förs in i slidan för att ge en hög stråldos direkt mot tumören. Under strålbehandlingen är du antingen sövd eller har ryggbedövning. Behandlingen ges mellan fem till trettio minuter. Strålkällan tas alltid ur slidan när behandlingen är klar. Den yttre strålbehandlingen ges från en maskin som riktas mot underlivet. Behandlingen tar några minuter och upprepas fem dagar i veckan i fem-sju veckor. 

Om du bara behandlas med strålning, så brukar inre och yttre strålbehandling kombineras. 

Cytostatika

Vid yttre strålbehandling ges även cytostatika ungefär en gång/vecka, för att öka cancercellernas känslighet mot just strålningen. Om du drabbats av återfall ges också cytostatika. 

Biverkningar

Många biverkningar kommer under och efter behandling. Efter operation kan såret infekteras och blödningar uppstå, vilket fördröjer läkningsprocessen. Om du opererar bort äggstockarna medan du fortfarande menstruerar, så kommer du hamna i klimakteriet. Vallningar, svettning och torra slemhinnor är vanliga symptom. Då kan hormonbehandling sättas in för att underlätta dessa problem. 

Efter strålning kan du bli illamående och få diarré, uppleva trötthet och det kan svida när du kissar. Tarmproblematik kan lindras genom födan, då du exempelvis bör undvika fet mat. Om det inte hjälper så är det viktigt att kontakta en dietist. 

Cytostatika leder inte till håravfall, men däremot illamående och trötthet. Benmärgen påverkas av cytostatika, vilket leder till minskning av vita blodkroppar och blodplättar som gör dig mer infektionskänslig. Du kan även börja blöda näsblod. Blodprov tas kontinuerligt under behandlingen för att följa upp blodvärdena.     

Då du har opererats eller strålats kan du drabbas av lymfödem i benen. När lymfkörtlarna har opererats ut, så svullnar benen upp för att vätska inte längre kan drivas ut. Då kan stödstrumpor användas eller vid större problem kan en sjukgymnast bedriva en så kallad lymfmassage för att stimulera lymfsystemet. 

Sexlivet

När äggstockar har opererats bort eller strålats så minskar fuktigheten i slidan, vilket också sker naturligt vid klimakteriet. Då kan det hjälpa att tillsätta östrogen som kräm eller tabletter som förs in i underlivet. När du har opererats tas den övre delen av slidan bort och efter strålning kan slidan bli mindre elastisk. För att förhindra att underlivet blir mindre är det viktigt att tänja ut slidan. Efter återhämtningen är det bra att ha sex eller använda en dilatator, en vaginalstav, som båda kan tänja ut underlivet. Använd alltid glidmedel vid sex eller användning av dilatator. Det är mycket viktigt att diskutera ditt sexliv och frågor kring underlivet med din vårdgivare under tiden du behandlas samt efteråt.  

Prognos  

De tre första åren efter behandlingen så kommer de flesta återfallen i livmoderhalscancer. Ifall återfallet kommer efter operation som primär behandling, så kan den nu behandlas med strålning. Om återfallet kommer efter enbart strålbehandling, så kan en operation utföras som potentiellt bot.  Relativ överlevnad i livmoderhalscancer är 76,1 och 69,7 procent efter 5 respektive 10 år.

Överlevnad livmoderhalscancer från Socialstyrelsen och Cancerfondens rapport ”Cancer i siffror 2018”

Efter att cellprovtagning infördes i slutet av 1960-talet har antalet kvinnor som drabbats av livmoderhalscancer halverats. Ungefär 30.000 kvinnor per år får besked om cellförändringar i livmodern, där ungefär 25 procent kräver behandling. Idag överlever ungefär 70 procent av kvinnorna som insjuknat i livmoderhalscancer.

Om cancern har spridits

Cancern växer stegvis in i muskelväggen kring livmoderhalsen och sedan ut i bäckenet. Cancercellerna kan även spridas till lymfkörtlar i bäckenet via lymfsystemet. Även lever, skelett och hjärnan drabbas ofta av metastaser från livmoderhalscancer. Om cancern väl har metastaserat är det svårt att bli frisk. Då är det viktigt med palliativ vård som exempelvis kan lindra symptom. 

Efter behandling av livmoderhalscancer

Livmodercancer är en svår sjukdom där behandlingarna är extensiva. Livet efteråt kan vara betungande, men försök återfå så mycket välbefinnande som möjligt. Uppföljningen sker i fem år. Under de första två åren sker de var tredje till fjärde månad och sedan två gånger årligen. Då genomförs en gynekologisk undersökning som kan kompletteras med ytterligare undersökningar. Återbesöken görs för att identifiera återfall och identifiera de komplikationer som har uppstått. Det är viktigt att ta all psykisk hjälp som erbjuds. 

Vid långa sjukskrivningar så är arbetsgivaren skyldig att förenkla återgången tillbaka till arbetet ibland via anpassat arbete.